【驗(yàn)光師培訓(xùn)科普】四種檢查方法是遮蓋法、角膜映光法、單視標(biāo)檢查法（兩眼視網(wǎng)膜的物像是同一物體的景象）和雙視標(biāo)檢查法（兩只眼分別注視兩個(gè)不同的視標(biāo)）。

      

1．遮蓋法?病人的眼球必須有運(yùn)動(dòng)功能才能利用遮蓋法檢查眼位，如果病人眼球運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受損，甚至不能運(yùn)動(dòng)，則不適合用遮蓋法檢查眼位。另個(gè)，病人兩只眼都必須具備注視能力，精力集中，能夠配合。

遮蓋法有四種形式：交替遮蓋法、遮蓋－去遮蓋法、三棱鏡交替遮蓋法和三棱鏡遮蓋去遮蓋法。

    （1）交替遮蓋法：多用于隱斜視及間歇性斜視患者。
操作方法：若遮蓋一只眼，對側(cè)眼仍然注視前方視標(biāo)沒有發(fā)生運(yùn)動(dòng)，則把遮眼板移到對側(cè)眼上，觀察原來被蓋眼的運(yùn)動(dòng)方向，如果由外到內(nèi)，說明受檢查可能存在外隱斜視或外斜視，如果由內(nèi)向外運(yùn)動(dòng)，說明受檢者可能存在內(nèi)隱斜視或內(nèi)斜視。這樣反復(fù)交替遮蓋幾次，觀察移去遮蓋后的一只眼的運(yùn)動(dòng)方向，進(jìn)一步證實(shí)初次的檢查結(jié)果。如果觀察到眼球出現(xiàn)垂直方向的運(yùn)動(dòng)，則說明受檢者可能存在垂直斜視或垂直隱斜視。

      有些顯斜視在檢查的時(shí)候，開始表現(xiàn)為隱斜視，經(jīng)反復(fù)交替遮蓋雙眼，才表現(xiàn)出來顯斜視，例如間歇性外斜視，在開始檢查時(shí)為外隱斜視，交替遮蓋以后，才表現(xiàn)出外斜視。如果反復(fù)交替遮蓋雙眼，能充分顯示出來最大斜視角。

      檢查距離應(yīng)該是825px和6m兩種。

      （2）遮蓋去遮蓋法：鑒別隱斜視和顯斜視的主要方法。
       像其他遮蓋法一樣，病人只有具備對調(diào)節(jié)視標(biāo)的注視能力，檢查結(jié)果才是可行的。
       操作方法：遮蓋一只眼，仔細(xì)觀察另一只眼的運(yùn)動(dòng)方向，即沒有被遮蓋的眼球的運(yùn)動(dòng)方向。如果出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，說明病人存在顯斜視，根據(jù)運(yùn)動(dòng)方向是哪一類斜視。如果非遮蓋眼由外向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，說明病人患外斜視；由內(nèi)向外運(yùn)動(dòng)，說明患內(nèi)斜視；若存在垂直方向的運(yùn)動(dòng)，說明患有垂直斜視，即上斜視或是下斜視。

若非遮蓋眼不動(dòng)，再以同樣的方式遮蓋另一只眼，同樣的方法觀察對側(cè)非遮蓋眼的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。第一次遮蓋的眼是斜視病人的偏斜眼，對側(cè)非遮蓋眼自然不發(fā)生運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檎谏w前后都是非遮蓋眼注視；如果遮蓋的是斜視病人的注視眼，偏斜眼則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。所以遮蓋去遮蓋檢查必須先后遮蓋兩只眼才能得到正確的結(jié)果。

      遮蓋去遮蓋檢查法也能觀察隱斜視。例如，遮蓋病人的右眼，左眼仍然注視前方的目標(biāo)不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。打開病人的右眼，如果左眼仍然不動(dòng)，右眼出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)的方向能夠判斷病人是內(nèi)隱斜或是外隱斜。若右眼由內(nèi)向外運(yùn)動(dòng)，則說明患內(nèi)隱斜視；由外向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，說明患外隱斜。

     （3）三棱鏡交替遮蓋法：用于測量隱斜和顯斜兩種偏斜的總度數(shù)。但是，不能把兩部分斜視的度數(shù)分別表示出來。此方法經(jīng)常用于斜視手術(shù)矯正之前，為手術(shù)設(shè)計(jì)提供眼球最大偏斜度數(shù)。這兩部分加起來，反映了眼外肌不平衡使眼球自然偏斜的最大程度，排除了融合功能的影響。

      操作方法：遮眼板從一只眼移向另一只眼應(yīng)該迅速，以免發(fā)生融合，不能暴露大斜視角。經(jīng)過數(shù)次交替遮蓋后，眼位才能出現(xiàn)最大的分離狀態(tài)。手持三棱鏡，根據(jù)斜視的方向把三棱鏡放在一只眼前，內(nèi)斜視時(shí)，三棱鏡底朝外；外斜視時(shí)，三棱鏡的底向內(nèi)；上斜視時(shí)，三棱鏡底向下；而下斜視時(shí)，三棱鏡的底則朝上方。繼續(xù)交替遮蓋兩只眼，不斷調(diào)整三棱鏡的度數(shù)，直到交替遮蓋時(shí)不再出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)為止。完全中和偏斜度數(shù)往往需要同時(shí)應(yīng)用水平垂直方向的三棱鏡。

      三棱鏡交替遮蓋法是利用三棱鏡的屈光力量完全中和了眼位的偏斜，此時(shí)的三棱鏡度數(shù)就是眼位的斜視度數(shù)。

      三棱鏡交替遮蓋法常常用于共同性斜視，否則，交替遮蓋總要出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)。

    （4）三棱鏡遮蓋去遮蓋法：本法適用于顯斜視度數(shù)的測量，不僅適用于共同性斜視，也適合非共同性斜視。
      操作方法：檢查時(shí)，用遮眼板遮蓋注視眼，三棱鏡放在偏斜眼前，重復(fù)遮蓋注視眼，不斷調(diào)整三棱鏡的度數(shù)，直到遮蓋注視眼時(shí)，偏斜眼不再出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)。這時(shí)候的三棱鏡度數(shù)是病人顯斜視的度數(shù)。更換注視眼重復(fù)上述檢查。
      采用遮蓋去遮蓋法或是交替遮蓋法對以下斜視可能漏診：小度數(shù)內(nèi)斜視（＜5o)；微小斜視（microtropia）和小度數(shù)的隱斜視。
上述檢查方法都不適合用于旋轉(zhuǎn)性斜視。


2．角膜映光法 如果病人一只眼或兩只注視不好，不能穩(wěn)定地持續(xù)注視正前方的視標(biāo)，或是眼球運(yùn)動(dòng)功能很差，或是存在嚴(yán)重的限制因素，使眼球不能運(yùn)動(dòng)，或者，病人年幼注意力太差不能合作，以上情況都適合做角膜映光法檢查眼位。這種方法只能粗略地估計(jì)斜視角，遠(yuǎn)不如三棱鏡遮蓋法精確。而且在估計(jì)斜視時(shí)，還不能把Kappa角除外。

     角膜映光法分四種：第一種是Hirschberg首先報(bào)告的，稱Hirschgerg檢查法。第二種是Krimsky改進(jìn)的角膜映光法。第三種是同視機(jī)角膜映光法。第四種是視野弓角膜映光法。

      （1）Hirschberg角膜映光法：把燈光放于病人正前方，與病人眼球呈水平，位于病人的正中平面上。這時(shí)候觀察病人角膜上的映光點(diǎn)。注視眼的映光點(diǎn)位于瞳孔的中央，偏斜眼角膜上的映光點(diǎn)位于非中央部位。角膜映光點(diǎn)偏離瞳孔中央1mm，相當(dāng)于視軸偏斜7o（15△）。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔緣，視軸偏斜約2mm，相當(dāng)于15o（30△）；角膜映光點(diǎn)位于瞳孔緣與角膜緣中間，大約偏斜4mm,相當(dāng)于30o（60△）；映光點(diǎn)位于角膜緣相當(dāng)于45o（90~100△）。

     （2）Krimsky角膜映光法：把點(diǎn)光源放在病人的正前方，同上述方法講述的位置。讓病人視力較好的眼注視燈光，把三棱鏡放在注視眼前，三棱鏡的方向根據(jù)斜視的類型來確定，不斷提高三棱鏡的度數(shù)，使偏斜眼的角膜映光點(diǎn)逐漸由偏心位置移動(dòng)瞳孔的中央。這時(shí)候，加在注視眼前的三棱鏡度數(shù)近似于偏斜眼的斜視的度數(shù)。
      有人把三棱鏡放在偏斜眼前，通過三棱鏡觀察角膜映光點(diǎn)，不斷調(diào)整三棱鏡的度數(shù)，直到角膜映光點(diǎn)移動(dòng)偏斜眼瞳孔的中央。這時(shí)候，加在偏斜眼前的三棱鏡度數(shù)也近似等于偏斜眼的斜視度數(shù)。
     （3）同視機(jī)角膜映光法：讓病人注視鏡筒內(nèi)的視標(biāo)，注視眼注視鏡筒內(nèi)的視標(biāo)，另一只眼如果發(fā)生偏斜，則調(diào)整同時(shí)機(jī)的鏡筒位置，使偏斜眼角膜映光點(diǎn)的位置也移到瞳孔中央，這時(shí)候，刻度盤上指針?biāo)傅亩葦?shù)就是偏斜的度數(shù)。
     （4）視野弓角膜映光法：像檢查周邊視野一樣，讓病人坐好，下頦放在下頦架上，頭部頂住弧形架，一只眼注視視野計(jì)中央的圓孔，把點(diǎn)光源放在視野弓的上緣，照在病人的角膜上，逐漸移動(dòng)光源的位置，使偏斜眼的角膜映光點(diǎn)逐漸移到瞳孔中央部位。這時(shí)候，點(diǎn)光源在視野弓上的位置就是偏斜眼的斜視度。

      3．單視標(biāo)檢查法 兩只眼同時(shí)觀察一個(gè)視標(biāo)，使病人產(chǎn)生復(fù)視，根據(jù)復(fù)視象的位置變化來判斷眼位。主要包括三種方法：紅色濾光片法，單馬氏桿檢查法和雙馬氏桿檢查法。適用于麻痹性斜視。
     （1）紅色濾光片法：點(diǎn)光源的位置同上述檢查法。把紅色濾光片放在右眼前，病人把一個(gè)點(diǎn)光源看成紅色和白色兩個(gè)點(diǎn)光源，產(chǎn)生復(fù)視。在病人眼前加三棱鏡（水平的或是垂直的）使兩個(gè)物像重疊，這時(shí)候，加在眼前的三棱鏡的度數(shù)就是病人的斜視度數(shù)。
     （2）單馬氏桿檢查法：馬氏桿是由一系列平行的柱鏡組成，通過馬氏桿能把點(diǎn)光源變成一條線。由于馬氏桿的光學(xué)性質(zhì)使這條光線的方向與組成馬氏桿的柱鏡互相垂直。馬氏桿改變了視標(biāo)的形狀，從而破壞了融合，所以檢查到的斜視度包括隱斜和顯斜兩部分。
當(dāng)病人注視前方點(diǎn)光源的時(shí)候，右眼前水平放置馬氏桿，使病人把點(diǎn)光源看成一條垂直的光線，左眼看到的時(shí)折色光源。如果垂直光線點(diǎn)光源，說明病人雙眼正位；如果點(diǎn)光源。如果垂直光線穿過點(diǎn)光源，說明病人雙眼正位；如果點(diǎn)光源在垂直光線的左側(cè)（同側(cè)復(fù)視），說明病人患內(nèi)斜視，如果點(diǎn)光源位于垂直光線的右側(cè)（交叉復(fù)視），說明病人患外斜視。檢查垂直斜視的方法與檢查水平斜視的方法相似，首先把馬氏桿轉(zhuǎn)動(dòng)90o。測量斜視角時(shí)，放置不同度數(shù)的三棱鏡，直到光線穿過點(diǎn)光源為止。這時(shí)候，加在眼前的三棱鏡度數(shù)即是斜視度數(shù)。
      馬氏桿檢查法的優(yōu)缺點(diǎn)：在水平斜視檢查的時(shí)候，不能控制調(diào)節(jié)性集合，檢查結(jié)果與日常生活中的斜視不一定完全吻合。優(yōu)點(diǎn)是適用于隱斜視，微小斜視及小度數(shù)內(nèi)斜視。
    （3）雙馬上檢查法：用于測量旋轉(zhuǎn)斜視。采用紅白兩個(gè)馬氏桿，分別在兩只眼前。馬氏桿架子常常裝在三角架上，有時(shí)放在試鏡架上。馬氏桿柱鏡的方向是水平的，所以病人看到兩條垂直光線。讓病人自己調(diào)整馬氏桿柱鏡的方向，直到兩只眼分別看到的兩條光線平行為止。這時(shí)候，兩只眼前馬氏桿柱鏡的方向不再平行，其夾角即是旋轉(zhuǎn)斜視的度數(shù)。
      如果注視眼前馬氏桿柱鏡的方向保持水平不變，僅僅旋轉(zhuǎn)麻痹眼前的馬氏桿，這時(shí)候馬氏桿的旋轉(zhuǎn)方向即是旋轉(zhuǎn)斜視的方向。

      4．雙視標(biāo)檢查法 這種檢查方法適合麻痹性斜視，在為病人檢查斜視角時(shí)，先查第一斜視角，再查第二斜視角。這類檢查法要求病人必須具備正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。
      雙視標(biāo)檢查法是指病人兩只眼分別注視各自的視標(biāo)，而且是用各自的中心凹注視視標(biāo)。這樣，在各個(gè)診斷眼位上檢查到的是主觀斜視角，也是客觀斜視角，因?yàn)槎呦嗤?br />      這種類型的檢查方法有多種，常用的是 Lancaster屏、Hess屏和同視機(jī)。
    （1）Lancaster屏：病人戴紅綠眼鏡，紅綠色鏡片可以左右交替檢查儀器包括：一個(gè)紅色條狀光投影儀、一個(gè)綠色條狀光投影儀和一個(gè)屏幕。由黑線把屏幕等分為邊長175px的小方格，檢查距離是2m，在這個(gè)距離上每一個(gè)所對視角是2o。檢查時(shí)病人的頭部保持穩(wěn)定。根據(jù)常規(guī)，開始檢查時(shí)右眼戴紅色鏡片，檢查者用投影儀向上投射紅色光條，讓病人用自己的投影儀向屏上投射綠色條光，并要求病人主觀上把兩條光重合在一起。記錄兩色光條的相對位置，這樣在各診斷眼位上重復(fù)進(jìn)行檢查，然后左右眼交換紅綠眼鏡片，再重復(fù)檢查一遍，得出兩眼分別注視時(shí)的眼位。這種檢查分離了兩只眼，僅僅能夠用于正常視網(wǎng)膜對應(yīng)病人。
    （2）Hess屏：檢查時(shí)病人戴綠眼鏡，頭位正直保持不動(dòng)。檢查距離是1250px。Hess屏上依次排列著25個(gè)小紅燈，中央部分9個(gè)，相鄰兩個(gè)燈之間的水平或垂直距離15o，一般僅用中央9個(gè)燈。若眼外肌的麻痹較輕，可以擴(kuò)大到周邊，分別點(diǎn)亮周邊的16個(gè)燈。
      當(dāng)屏上一個(gè)小紅燈點(diǎn)亮以后，讓病人向屏幕上投放綠色光斑，當(dāng)患者認(rèn)為綠色光斑與小紅燈重合了，記錄下綠色光斑的位置，這樣依次重復(fù)檢查，把中央9個(gè)小紅燈分別點(diǎn)亮，把綠光斑的位置用直線連結(jié)起來。
     病人的紅綠鏡左右眼交換以后，再重檢查一遍。
     Hess屏檢查時(shí)，綠綠眼鏡的顏色與上的紅綠燈光互為補(bǔ)色，所以，戴紅鏡片的眼睛只能看見Hess屏上的紅燈，是注視眼；戴綠色鏡片的眼只能看見投影儀或手電筒投照在Hess屏上的綠色光斑。當(dāng)患者主觀感覺紅燈與綠色光斑重合在一起的時(shí)候，患者兩只眼的黃斑中心分別注視著兩個(gè)視標(biāo)。因?yàn)閮裳壑行陌嫉囊曈X方向是相同的。這一點(diǎn)是Hess屏檢查與復(fù)視象檢查的不同之處。復(fù)視象檢查時(shí)，視標(biāo)落在斜眼黃斑中心凹外的視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生復(fù)視。Hess屏的檢查結(jié)果實(shí)際上就是兩只眼在分離狀態(tài)下各診斷眼位上斜視角。分析Hess屏的檢查結(jié)果，實(shí)際上就是根據(jù)各診斷眼位上的斜視角分析麻痹性斜視的眼外肌的功能狀態(tài)。
    （3）同視機(jī)檢查法：讓病人把完全不同的兩個(gè)畫片如拖拉機(jī)和房子重疊起來，即拖拉機(jī)進(jìn)入房子里。如果病人有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，在同視機(jī)的刻度盤上就可以直接病人的水平、垂直和旋轉(zhuǎn)斜視度，這時(shí)測到的斜視度為主斜視角，也是客觀斜視角。如果病人單眼抑制或視網(wǎng)膜對應(yīng)異常，兩張1級畫片就不能查出黃斑中心凹重合點(diǎn)。這時(shí)可讓病人分別注視每一張畫片，同時(shí)調(diào)整同視機(jī)雙臂的位置，交替點(diǎn)來兩側(cè)燈光，直到兩眼不再有注視運(yùn)動(dòng)為止，這時(shí)測到的斜視角為客觀斜視角。
     假性斜視與Kappa角常常給人斜視的外觀，使沒經(jīng)驗(yàn)者做出錯(cuò)誤的判斷。多數(shù)假性斜視患者存在鼻梁過寬，而且常常伴有內(nèi)眥贅皮。由于內(nèi)眥贅皮遮蓋鞏膜，好像眼球處于內(nèi)轉(zhuǎn)位，從而誤認(rèn)為眼位偏斜。遮蓋法能夠證明雙眼正位。

       Kappa角就是視軸和眼球的光軸之間的夾角。如果黃斑中心凹位于光軸顳側(cè)，則角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央偏向鼻側(cè)，這就稱為陽性Kappa角，外觀好像外斜視。如果黃斑中心凹的位置在光軸的鼻側(cè)，角膜光點(diǎn)則位于角膜中央的顳側(cè)，這時(shí)稱作陰性Kappa角，外觀象內(nèi)斜視。
      雖然我們常常用點(diǎn)光源做視標(biāo)為兒童檢查眼位，實(shí)際上最理想的是調(diào)節(jié)視標(biāo)。用調(diào)節(jié)視標(biāo)替代點(diǎn)光源視標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)因素對眼位的影響，這樣對診斷和調(diào)整眼鏡度數(shù)都有重要意義。
當(dāng)年過第一眼以后，你就確定了病人的主要問題，例如右眼處于內(nèi)斜視斜位。然后第二步就應(yīng)該確定病人是否能夠交替注視，通過遮蓋左眼即注視眼，偏斜眼右眼則被迫外轉(zhuǎn)以便注視目標(biāo)。如果病人能夠用右眼維持注視眼位，甚至左眼打開遮蓋以后仍然能用右眼注視，這時(shí)你就可以得出結(jié)論，病人患交替性內(nèi)斜視，兩只眼的視力基本相等。如果病人不能用右眼維持注視眼位，說明病人不能交替注視，右眼可能存在一定程度的弱視。
      檢查眼位或測量斜視角時(shí)，應(yīng)該讓病人看遠(yuǎn)（6m）和看近（825px）分別進(jìn)行檢查。有矯正眼鏡時(shí)，還應(yīng)該檢查戴鏡時(shí)的眼位，測量戴鏡進(jìn)的斜視角。

      A──V綜合征的特點(diǎn)應(yīng)該注意，內(nèi)斜視A征其最大斜視角在正上方眼位，外斜A征最大斜視角在正下方眼位；內(nèi)斜視V征的最大斜視角在正下方眼位，而外斜V征，最大斜視角在正上方眼位。同時(shí)應(yīng)仔細(xì)地觀察病人是否有代償頭位，下頦是否上舉或內(nèi)收。