李文生教授上海愛爾眼科醫(yī)院
7月29日，中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院博士生導(dǎo)師、上海愛爾眼科醫(yī)院副院長李文生教授又完成了一例復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，采用的就是跟平常90%的患者一樣的兩步麻醉法。手術(shù)結(jié)束以后患者連聲說“真是想不到做眼睛這么復(fù)雜的手術(shù)一點都不疼，李院長發(fā)明的兩步麻醉法真是名不虛傳呀”。這種獨特的麻醉法讓患者體驗了一次無痛的眼科手術(shù)。該患者5天以后來復(fù)查時，還繼續(xù)贊嘆道“真是神奇的兩步麻醉法，到現(xiàn)在都沒有痛過”，并用現(xiàn)身說法，向其他患者推薦李院長的兩步麻醉法。
近日，國際知名眼科刊物Ophthalmic Research雜志以“一種新的兩步麻醉法23-或25-G玻璃體切除術(shù)的前瞻性隨機對照臨床試驗”（A New Two-Step Anesthesia for 23- or 25-Gauge Vitrectomy Surgery: A Prospective, Randomized Clinical Trial）為題發(fā)表了中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院、上海愛爾眼科醫(yī)院李文生教授團隊的“玻璃體手術(shù)的麻醉新方法（A new anesthesia method for vitrectomy）”，為更多眼科手術(shù)提供了一種幾乎沒有麻醉風(fēng)險、甚至是無痛而又效果相當(dāng)?shù)膭?chuàng)新性眼科手術(shù)麻醉新方式。
該研究從構(gòu)思、實施到最終發(fā)表高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，歷時4年，由李文生教授團隊獨創(chuàng)，樊華博士和錢竹韻博士為共同第一作者，李文生教授為通信作者，具有完全的知識產(chǎn)權(quán)，是我國眼科學(xué)者對國際眼科界的重要原創(chuàng)性貢獻之一。
一“兩步麻醉法”的誕生記
2016年4月中旬的一天，一位中年女患者流著眼淚走進了李文生教授的診室。李文生教授當(dāng)時非常詫異，因為從來沒有見過哭著來看眼睛的成年人。她告訴李文生教授，因為她的眼睛有超高度近視眼（1800度）看了很多地方，都沒有辦法，所以感覺到很絕望；另一方面，她在網(wǎng)絡(luò)上查到李文生教授可以治療像她這樣的患者，所以覺得希望又來了，但是即使是可以做手術(shù)的話，她又特別怕痛，有恐懼。
確實如她所說，在日常臨床工作中，患者在考慮是否接受手術(shù)時詢問醫(yī)生的第一個問題便是，眼部手術(shù)痛不痛？醫(yī)生常常告訴患者不痛，因為會打麻醉。
于是患者會進一步詢問，打麻醉的時候痛不痛？“打麻醉時肯定會痛，但是很快就不痛了?！边@是我們醫(yī)生經(jīng)常做出的回答。
實際上，手術(shù)前多數(shù)患者對疼痛的關(guān)注甚至超過了手術(shù)效果本身，因為很多患者無法忍受疼痛！與目前最常用的眼部麻醉，例如球周或者球后麻醉導(dǎo)致的刺破眼球及視網(wǎng)膜中央動脈阻塞相比，打麻醉時的疼痛僅僅是一過性的，前兩者可以導(dǎo)致完全失明，雖然發(fā)生率只有萬分之幾，但這個風(fēng)險總是存在的。
在李文生教授從醫(yī)26年的職業(yè)生涯中，曾目睹過兩例打球后麻醉時刺破眼球的病例，雖然都不是李文生教授操作的，但是仍令他深覺遺憾。一例在1996年李文生教授上研究生時，患者的左眼在準(zhǔn)備進行白內(nèi)障手術(shù)之前打常規(guī)球后麻醉時刺破眼球，最終該眼球萎縮。第二例是4年前的一個獨眼、超高度近視性黃斑裂孔患者，還好經(jīng)李文生教授積極搶救，最終視力恢復(fù)到0.4。因此，能不能找出一種可以完全避免麻醉并發(fā)癥的同時又不痛的新方法是李文生教授一直思考和嘗試解決的問題！
當(dāng)時李文生教授看到這位哭泣的女士時，李文生教授的腦海里馬上冒出一個想法，像她這樣的患者我們能不能先跟表面麻醉下做白內(nèi)障手術(shù)一樣（白內(nèi)障手術(shù)不痛），先滴三次表面麻醉，然后再在需要做手術(shù)切口的部位打一點點麻醉，這個時候因為有表面麻醉的效果，所以大大減少了痛感。這就是后來李文生教授推出的“兩步麻醉法”無痛微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的初衷。如果不是這位女士哭著來找李文生教授，他不一定能夠想到用這個方法來解決患者怕疼痛的問題。因此可以說，醫(yī)學(xué)的每一個進步，患者都做出了極為重要的貢獻。
從這個患者開始，一發(fā)不可收拾，現(xiàn)在李文生教授的手術(shù)超過95%都可以采用這樣的方法，手術(shù)時患者不僅感覺不到任何疼痛，而且完全避免了由常規(guī)麻醉方法引起的刺破眼球等嚴重并發(fā)癥。
二、如何做“兩步麻醉法”？
“兩步麻醉法”顧名思義就是把眼底手術(shù)麻醉分成兩步：
第一步就是表面麻醉，同做白內(nèi)障手術(shù)一樣（白內(nèi)障手術(shù)為無痛），結(jié)膜囊內(nèi)先滴三次表面麻醉藥物；
第二步就是在此基礎(chǔ)上，在需要做手術(shù)切口的部位將球結(jié)膜輕輕提起來，用30號針頭可見緩慢刺入提起來的球結(jié)膜內(nèi)，打一點點麻醉，這個時候因為有表面麻醉的效果，所以不會痛了。
兩步麻醉法結(jié)合了無創(chuàng)的表面麻醉方式和微創(chuàng)的并且針頭可見的結(jié)膜下麻醉方式。具體操作過程如下：
1、在手術(shù)前10～15分鐘結(jié)膜囊內(nèi)先滴三次表面麻醉藥物；
2、消毒鋪巾后，放置開瞼器，分別在眼球的鼻上、顳上和顳下象限使用30號針頭結(jié)膜下注入2%的利多卡因各約0.15ml；
3、注射完畢以后等待3分鐘后再開始手術(shù)（圖1）。
圖1. “兩步麻醉法”的具體操作過程
由于兩步法麻醉整個操作過程中注射器針頭在可視范圍內(nèi)，完全避免了刺破眼球等眼部麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，并且比表面麻醉增加了結(jié)膜下鞏膜表面的直接麻醉作用，從理論上來講麻醉效果大于單純的表面麻醉。李文生教授團隊經(jīng)過不斷的臨床探索，發(fā)現(xiàn)如果在結(jié)膜下注射完麻醉劑之后立即進行手術(shù)，有些患者仍然有疼痛不適，但如果注入麻醉劑后等待3分鐘再開始手術(shù)，可以達到很好的無痛效果。
三、“兩步麻醉法”的效果如何？主要的優(yōu)勢和不足是什么？
目前眼科手術(shù)采用的麻醉方法包括：全身麻醉和局部麻醉，除了兒童患者或極富挑戰(zhàn)性的病例（極度不配合，患有嚴重全身性疾病，營養(yǎng)不良等）之外，大多數(shù)眼科手術(shù)都可以在局部麻醉下完成。目前眼科臨床醫(yī)生最為常用的局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉，雖然麻醉效果滿意，但是由于進針時是盲點操作，針頭不可見，這類麻醉方式有著一系列的并發(fā)癥，包括刺破眼球、球后出血、視神經(jīng)損傷甚至最危險的腦干麻醉可危及生命。
為了避免上述嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有國內(nèi)外眼科醫(yī)師嘗試使用風(fēng)險最低且無創(chuàng)的麻醉方式—跟白內(nèi)障手術(shù)一樣的表面麻醉用于玻璃體手術(shù)，但是研究表明表面麻醉下行玻璃體手術(shù)，操作某些步驟時候，不僅患者仍然可以感受到明顯的疼痛，而且表面麻醉維持時間短，這使得該麻醉方式在玻璃體手術(shù)中使用受限，最終沒有成為普遍接受的麻醉方式。
為尋求一種更加安全而有效的眼科手術(shù)麻醉方式，在減少麻醉并發(fā)癥的同時，最大化的減輕患者的痛苦，李文生教授團隊通過長期的臨床觀察和規(guī)范化研究，發(fā)明了一種新型的眼科麻醉方式，謂之為“兩步麻醉法（A New Two-Step Anesthesia）”，并發(fā)表在國際知名眼科刊物Ophthalmic Research 雜志上。
開展“兩步麻醉法”以來，其安全性和有效性不僅經(jīng)受住了時間的考驗，而且還有規(guī)范化的研究在經(jīng)同行評審的國際知名刊物發(fā)表，現(xiàn)在李文生教授的手術(shù)超過95%都可以采用這樣的方法，手術(shù)時患者不僅感覺不到明顯的疼痛，而且完全避免了由常規(guī)麻醉方法引起的刺破眼球等嚴重并發(fā)癥。
其主要的優(yōu)勢有：
1、完全避免了眼科局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉的嚴重并發(fā)癥；
2、在完全避免眼科局部麻醉嚴重并發(fā)癥的同時，可以最大化的減輕患者打針時的疼痛感，對絕大多數(shù)患者，基本上可以完成一個“無痛的眼科手術(shù)”；
3、使用范圍廣，大多數(shù)情況下可以完全取代球后麻醉和球周麻醉，除了眼底病手術(shù)以外，還可以用于青光眼、白內(nèi)障以及眼表角膜疾病等。
其主要的不足有：
1、由于“兩步麻醉法”大部分麻醉持續(xù)約為45分鐘左右，不適用于特別復(fù)雜的手術(shù)，例如嚴重眼外傷、PDR和PVR；
2、手術(shù)者有一個學(xué)習(xí)曲線，主要需要克服心理方面的障礙；
3、無影響的球結(jié)膜水腫和球結(jié)膜下出血是最常見的并發(fā)癥。
四、逐步走向世界的“兩步麻醉法”
自從2016年李文生教授發(fā)明這個麻醉方法以來，為了驗證其安全性和有效性，李文生教授和他的團隊進行了大量的臨床研究，并在國際會議上分享了兩步法麻醉的經(jīng)驗（圖2）。
圖2. 李文生教授在巴黎舉行的歐洲視網(wǎng)膜大會上介紹“兩步麻醉法”
近日，國際知名刊物Ophthalmic Research 發(fā)表了李文生教授團隊對兩步法麻醉的隨機、對照臨床試驗研究。該研究共納入了90例各種各樣的眼底病手術(shù)患者，所有納入研究的患者隨機分為三組，球周麻醉組，球后麻醉組和兩步法麻醉組，三組患者基本情況和疾病種類分布均衡（圖3）。手術(shù)中疼痛評分采用國際標(biāo)準(zhǔn)的評分量表（圖4）。
圖3. 三組患者基本資料和疾病類別
圖4. 疼痛評分量表
研究發(fā)現(xiàn)三組麻醉方式患者術(shù)中、術(shù)后1小時和術(shù)后24小時疼痛等級評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，三種麻醉方式術(shù)者舒適度評分差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（圖5）。此外，兩步法麻醉除了有些患者結(jié)膜下輕微的出血、水腫的發(fā)生，無其他并發(fā)癥發(fā)生的情況。
圖5. 三組麻醉效果比較
以上結(jié)果說明，“兩步麻醉法”與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相比，從患者角度看，三組患者在術(shù)中、術(shù)后1小時和術(shù)后24小時疼痛方面沒有區(qū)別；從手術(shù)者角度看，三種麻醉方式手術(shù)者舒適度也沒有差異，也就是對手術(shù)者來說，采用“兩步麻醉法”方式與采用自己曾經(jīng)熟悉的球周和球后麻醉是一樣的感覺。
五、“兩步麻醉法”的未來
雖然在我們的前瞻性隨機對照臨床試驗證明了不管是對患者還是對手術(shù)者而言，采用“兩步麻醉法”不僅完全可以達到與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相當(dāng)?shù)男Ч?，而且更重要的是其安全、有效、無痛，值得在臨床中推廣應(yīng)用。
未來，李文生教授團隊將對“兩步麻醉法”的有效作用時間，以及在視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見眼科疾病中的應(yīng)用進行進一步系統(tǒng)深入的研究，雖然目前在這些病例中絕大多數(shù)也常規(guī)應(yīng)用了“兩步麻醉法”，積累了一些經(jīng)驗，但更高的目標(biāo)是期望通過前瞻性隨機對照臨床試驗從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的高度進一步證明其安全性和有效性，為“兩步麻醉法”在包括視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見眼科疾病中的進一步應(yīng)用提供理論依據(jù)。
整理/視普泰驗光師培訓(xùn)學(xué)校
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