最近朋友問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，低濃度阿托品是否可能在將來(lái)取代塑形鏡作為近視控制的主導(dǎo)手段？我想這可能是很多相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)商、經(jīng)銷商、醫(yī)生、甚至近視患者和家長(zhǎng)們都十分關(guān)注的一個(gè)話題，特此在這里分享一下我的觀點(diǎn)。

簡(jiǎn)單的回答，這個(gè)可能性微乎其微。下面列舉我的論據(jù)。

先說(shuō)說(shuō)在近視防控領(lǐng)域都有哪些現(xiàn)有的已經(jīng)應(yīng)用于臨床的手段，以及正在被研發(fā)、接近臨床應(yīng)用的手段。我將簡(jiǎn)單地從臨床適應(yīng)征、近視控制的療效、整體優(yōu)勢(shì)及局限性等方面來(lái)闡述。

 

提到近視控制效果，我必須先解釋清楚療效是怎樣定義的，以便大家理解。

01

Overnight Orthokeratology 

（OK鏡）（夜戴型角膜塑形鏡） 

塑形鏡（也稱OK鏡）是一種采用特殊設(shè)計(jì)的透氣性硬性接觸鏡，經(jīng)過(guò)夜間睡眠配戴，晨起摘鏡后即可獲得清晰的裸眼視力。FDA批準(zhǔn)的OK鏡臨床適應(yīng)征是近視的暫時(shí)性糾正。

 

但隨著使用的普及，患者人群增加，使用年限增長(zhǎng)，臨床醫(yī)生們逐漸發(fā)現(xiàn)配戴OK鏡的進(jìn)行期近視兒童，其近視增長(zhǎng)的速降顯著緩慢于配戴單光框架眼鏡的人群。這一臨床現(xiàn)象后續(xù)在一系列臨床觀察及試驗(yàn)中得以證實(shí)。綜合所有塑形鏡對(duì)近視控制相關(guān)的臨床研究，OK鏡長(zhǎng)期使用對(duì)近視控制的療效以眼軸相對(duì)增長(zhǎng)來(lái)衡量，約為30%至70%1-7。

 

有些朋友可能會(huì)問(wèn)，為什么同樣是配戴OK鏡，對(duì)近視控制的效果會(huì)有這么大的差異？

 

產(chǎn)生顯著個(gè)體差異的原因主要有3點(diǎn)。

 

第一，每個(gè)兒童近視快速發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)不一樣。一般來(lái)說(shuō)，近視發(fā)生年齡越早，近視發(fā)展越快，控制起來(lái)難度越大。

 

第二，每個(gè)患者經(jīng)過(guò)塑形鏡治療后，角膜表面被重塑的形態(tài)不一樣；而不同的角膜形態(tài)就相當(dāng)于不同的近視控制劑量。

 

第三，塑形鏡控制近視的前提條件之一是日間優(yōu)良的摘鏡視力，而對(duì)于一些配戴OK鏡后白天視力矯正不良的患者，其近視控制效果也會(huì)受影響。

 

無(wú)論如何，由于其顯著的近視控制效果和獨(dú)特的夜間配戴模式以提供的便利性，塑形鏡已經(jīng)逐漸成為廣大青少年近視患者的首選治療手段之一。

 

當(dāng)然，OK鏡也并非萬(wàn)能，它有自己的局限性。

 

首先，要想達(dá)到理想的配適狀態(tài)和良好的日間視力以及長(zhǎng)期配戴的安全，OK鏡對(duì)驗(yàn)配醫(yī)生的專業(yè)水平、鏡片的加工精度、患者的眼部條件 （屈光度、角膜形態(tài)、眼健康）以及配戴和護(hù)理的依從性都有非常高的要求。

 

其次，OK鏡的驗(yàn)配及產(chǎn)品費(fèi)用較為昂貴，并且需要定期重復(fù)消費(fèi)。所以OK鏡的理想使用人群非常具有選擇性。

02 

Daytime wear multifocal contact lens

（MFCL） (日戴型多焦接觸鏡） 

多焦接觸鏡（包括軟性和硬性）近年來(lái)在國(guó)際范圍內(nèi)已逐漸成為近視控制的主要手段之一，也是最有可能在近期內(nèi)獲得美國(guó)FDA近視控制適應(yīng)征批準(zhǔn)的手段。綜合現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)，其近視控制效果（以屈光度改變和眼軸增長(zhǎng)來(lái)評(píng)估）同樣在30%至70%左右8-20。

 

目前尚無(wú)將MFCL和OK鏡同時(shí)隨機(jī)分配入組的臨床試驗(yàn)來(lái)直接比照兩種手段對(duì)近視控制的效果差異。

 

多焦接觸鏡的優(yōu)劣勢(shì)與塑形鏡基本相反。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為以下3點(diǎn)。

 

第一，驗(yàn)配過(guò)程簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平要求較低，就診頻率少于OK鏡。

 

第二，如果選擇軟性接觸鏡材料，則鏡片更換可以更頻繁（日拋、兩周拋及月拋）。

 

第三，對(duì)近視程度基本無(wú)限制。

 

其局限性主要表現(xiàn)為以下3點(diǎn)。

 

第一，清晰的視力依賴于日間戴鏡， 所以對(duì)配戴者的獨(dú)立摘戴鏡片要求較高；并且不適于水上活動(dòng)。

 

第二，由于其多焦光學(xué)設(shè)計(jì)，戴鏡的矯正視力會(huì)略弱于單光設(shè)計(jì)。

 

第三，產(chǎn)品價(jià)格較高（至少在中國(guó)市場(chǎng)），部分產(chǎn)品每年的費(fèi)用甚至高于OK鏡。

03 

Low dose atropine （LDA） eyedrop 

 (低濃度阿托品滴眼液) 

低濃度（0.01~0.05%）阿托品長(zhǎng)期使用對(duì)近視控制的療效及安全性已在國(guó)際上越來(lái)越得到眾多臨床研究（包括大樣本安慰劑對(duì)照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)）的初步證實(shí)。目前國(guó)際上也同時(shí)有多個(gè)多中心上市前臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中，有希望在2025年左右獲得美國(guó)FDA用于近視控制的適應(yīng)征批準(zhǔn)。

值得注意的是，阿托品作為低濃度滴眼液的配置非常復(fù)雜。長(zhǎng)期使用的安全性和療效除需要精準(zhǔn)把控有效成份的濃度之外，還和防腐劑種類和濃度的選擇，以及非有效成份（如溶液介質(zhì)、緩沖鹽、添加劑、等滲修正劑等）的合理設(shè)計(jì)密切相關(guān)。

 

阿托品控制近視的療效以及其副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，以及對(duì)治療的耐受性均有明顯的量效關(guān)系。使用濃度越高，近視控制效果越顯著（20%-80%21-31），但同時(shí)副作用越明顯，長(zhǎng)期使用耐受性越差。

此外，使用濃度越高，突然停藥所導(dǎo)致的反彈作用（即停藥后近視發(fā)展顯著增快）越顯著。

因此，怎樣把握阿托品的初始使用濃度，增加濃度的指征以及停藥前的減量方式等以達(dá)到控制效果和安全性/耐受性之間的平衡，還需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

 

盡管如此，由于其使用的便利性、相對(duì)簡(jiǎn)單的檢查以及對(duì)患者屈光度沒(méi)有限制等優(yōu)勢(shì)，低濃度阿托品的近視控制使用已越來(lái)越為廣大視光醫(yī)生（optometrist）及眼科醫(yī)生（ophthalmologist）所接受。

 

LDA的主要局限性在于它單純的近視控制作用，而缺乏近視矯正效果。所以使用LDA的患者日間仍需配戴其他的光學(xué)矯正方式以獲得清晰的矯正視力。這一巨大的局限性意味著LDA在摘除框架鏡愿望強(qiáng)烈的患者人群中無(wú)法取代OK鏡或MFCL的使用，而更有可能成為前兩者的輔助（聯(lián)合）手段。

總結(jié)

綜上所述，目前較為公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下近視控制手段OK鏡、MFCL、LDA，三者各有利弊，所針對(duì)目標(biāo)患者群有所不同。在目前沒(méi)有明顯依據(jù)顯示某個(gè)手段近視控制效果的優(yōu)劣性的前提下，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的近視防控認(rèn)知以及產(chǎn)品選擇、患者的生活及用眼習(xí)慣、對(duì)各種手段的自我理解和偏見(jiàn)、醫(yī)療消費(fèi)心理等仍將會(huì)成為最終選擇的主導(dǎo)因素。

 

需要強(qiáng)調(diào)的是，近視防控不僅僅是控制近視度數(shù)和眼軸增長(zhǎng)，也不僅是降低近視性眼底并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而是牽涉到近視兒童、青少年及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)、行為模式、自我認(rèn)知等多角度多層面的維護(hù)和治療。單純用近視控制療效來(lái)預(yù)測(cè)相關(guān)手段及產(chǎn)品的市場(chǎng)未來(lái)是偏面的和不切實(shí)際的。

 

隨著對(duì)近視發(fā)病及防控機(jī)理的深入理解及防控手段的多元化、精準(zhǔn)化，未來(lái)的近視防控將會(huì)是根據(jù)每個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、具體需求而量身定制的光學(xué)、藥物、行為手段為一體的醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)，產(chǎn)品提供為輔助的套餐管理模式。

 

近視防控“江湖”中不會(huì)有獨(dú)霸武林的倚天劍。

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