一、前言
角膜塑形鏡也稱為OK鏡，它起源于美國(guó)，歷經(jīng)50年的發(fā)展，已在全球很多國(guó)家得到了應(yīng)用，它是采用透氣性硬性接觸鏡的材料，利用一種特殊的逆幾何形態(tài)設(shè)計(jì)的鏡片。其內(nèi)表面包括多個(gè)弧段，包括基弧，反轉(zhuǎn)弧，定位弧以及邊弧。
當(dāng)我們驗(yàn)配的時(shí)候我們會(huì)采用熒光素鈉染色，染色后我們會(huì)非常清晰的看到這四個(gè)區(qū)域，鏡片下淚液層的分布不均由此產(chǎn)生的流體力學(xué)效應(yīng)來(lái)改變角膜的幾何形態(tài)，在睡覺的時(shí)候戴在角膜的前部，逐步使角膜的彎曲度變平，眼軸縮短，從而有效的阻止了近視的發(fā)展，被譽(yù)為睡覺就可以控制近視和矯正近視的技術(shù)。
目前，國(guó)內(nèi)外非常多臨床觀察得到了比較一致的結(jié)論認(rèn)為角膜塑形鏡對(duì)近視的控制效果可以每年減少32%-63%的眼軸增長(zhǎng)量。
角膜塑形鏡是通過(guò)光學(xué)的方法延緩近視的發(fā)展，可矯正中央?yún)^(qū)的屈光不正，形成周邊的近視離焦，可減緩近視進(jìn)展，因此，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為角膜塑形鏡控制近視的原理是周邊離焦學(xué)說(shuō)，而該學(xué)說(shuō)不管是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床實(shí)驗(yàn)都得到了印證。
二、驗(yàn)配管理
由于角膜塑形鏡的特殊設(shè)計(jì)，對(duì)視光師的驗(yàn)配技術(shù)有較高的技術(shù)要求，還有因?yàn)樾枰归g配戴，可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，因此在驗(yàn)配管理上有別于普通的框架眼鏡。
除了對(duì)視光中心部門以及人員的高要求以外，還需要對(duì)配戴的兒童及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行配戴教育，以保證配戴的安全性，當(dāng)孩子感冒發(fā)燒，眼睛不舒服或拉肚子時(shí)需立即停戴，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，在冬季時(shí)清洗鏡片也要注意需要用溫水進(jìn)行清洗。
角膜塑形鏡一旦配好交與配戴者使用并不意味著醫(yī)療保健的終結(jié)，而恰恰相反，這是服務(wù)的繼續(xù)與加強(qiáng)，同時(shí)配戴者也不能掉以輕心，為了隨時(shí)了解角膜塑形鏡的矯治效果，保護(hù)眼睛的健康，我們需要反復(fù)的強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性和必要性，對(duì)戴鏡當(dāng)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，都要做到早期發(fā)現(xiàn)早期防治。盡量減少角膜塑形鏡對(duì)眼表的損傷。
在宣教的過(guò)程當(dāng)中我們一定要注意一些小的細(xì)節(jié)，比如：當(dāng)眼部出現(xiàn)并發(fā)癥需要停戴時(shí)，如果停戴不到兩周，我們可以每三天更換一次浸泡鏡片的護(hù)理液；超過(guò)兩周的停戴，我們建議干燥保存鏡片，用護(hù)理液先將鏡片清洗干凈，然后用蒸餾水或者純凈水沖洗鏡片，等待鏡片沖洗干凈后自然放干，最后放在干燥盒中保存，再次配戴需要將鏡片放置在護(hù)理液中浸泡4到6個(gè)小時(shí)。
另外，臨床當(dāng)中我們也遇到很多丟失鏡片的顧客，他們通常是發(fā)生在沖洗鏡片的時(shí)候，因此我們總是和家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，沖洗鏡片時(shí)最好在下方放一個(gè)小盆，或者堵住下水管道，防止鏡片被沖走。
由于鏡片的價(jià)格相對(duì)于框架的價(jià)格較高，很多家長(zhǎng)考慮經(jīng)濟(jì)因素，會(huì)過(guò)期配戴鏡片，尤其是配戴效果比較良好的時(shí)候，那到底可不可以過(guò)期配戴呢？這必須得到主診大夫的同意的，因?yàn)楫?dāng)鏡片配戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以后，會(huì)有大量的劃痕或者蛋白質(zhì)、脂質(zhì)沉淀物，這些都會(huì)導(dǎo)致眼部發(fā)生炎癥的幾率增大，此外，鏡片配戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，發(fā)生破碎的機(jī)會(huì)也會(huì)增加，對(duì)角膜會(huì)有潛在的危險(xiǎn)。
三、復(fù)診內(nèi)容
每次復(fù)查的內(nèi)容大致相同，包括視力、眼部健康的情況、鏡片以及護(hù)理系統(tǒng)的檢查，在不同復(fù)診時(shí)間還需要做一些特殊檢查，包括視功能以及眼軸。另外，在每次復(fù)查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，也需要對(duì)問(wèn)題及時(shí)處理。
角膜塑形鏡最大的作用就是延緩近視的進(jìn)展，以及白天不用戴鏡就可以獲得良好的視力，而且視力是最直接的檢查結(jié)果，這也是家長(zhǎng)最容易了解的一項(xiàng)，幾乎所有家長(zhǎng)都關(guān)心孩子摘掉眼鏡以后能不能看清黑板，因此視力是每次檢查的一個(gè)必查項(xiàng)目。
其次，配戴者以及家長(zhǎng)最關(guān)心的是眼部的健康情況，主要通過(guò)裂隙燈來(lái)檢查，通過(guò)這些檢查結(jié)果可以指導(dǎo)配戴者規(guī)范的使用角膜接觸鏡，最大限度降低不規(guī)范使用護(hù)理角膜塑形鏡所造成的傷害。然后就是眼軸，通過(guò)眼軸的檢查結(jié)果，可以直接了解近視的進(jìn)展情況，了解塑形鏡是否起到了作用。
四、復(fù)診時(shí)間
無(wú)論配戴者有沒有癥狀出現(xiàn)，我們?cè)谂R床配戴中都必須叮囑配戴者定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，有癥狀的時(shí)候更需要立即摘鏡，到醫(yī)院檢查治療。常規(guī)的復(fù)查時(shí)間為過(guò)夜配戴后次日早晨，戴鏡后的第一周、第二周、第三周、第一個(gè)月、第二個(gè)月、第三個(gè)月、第六個(gè)月、第九個(gè)月以及一年的復(fù)查。
五、戴鏡后一天復(fù)查
接下來(lái)我們看每次復(fù)查的情況，首先是戴鏡后一天的復(fù)查，一天的復(fù)查我們要告知顧客晚戴早來(lái)，戴鏡時(shí)間盡量保證大于8個(gè)小時(shí)，小于10個(gè)小時(shí)，在早上9點(diǎn)之前到醫(yī)院戴鏡檢查。
次日需要進(jìn)行的戴鏡檢查項(xiàng)目包括：戴鏡視力、追加視力、電腦驗(yàn)光和戴鏡配適狀態(tài)，如果矯正視力不佳還需要在戴鏡狀態(tài)下進(jìn)行驗(yàn)光，做完戴鏡檢查后我們需要摘掉隱形進(jìn)行檢查，摘鏡5分鐘后檢查裸眼視力，追加視力，進(jìn)行電腦驗(yàn)光、角膜地形圖檢查以及裂隙燈檢查。
戴鏡一天后，配戴者可能會(huì)出現(xiàn)各種不適癥狀，最常見的就是異物感，流淚，多數(shù)情況下都是屬于正常的情況，我們?cè)趩?wèn)診的時(shí)候需要安撫病人，讓其心情放松，戴鏡一天視力就會(huì)有變化，這個(gè)時(shí)候的視力不太穩(wěn)定，可以表現(xiàn)為早上視力良好，下午視力差，部分的試戴者甚至?xí)霈F(xiàn)角膜上皮的輕度點(diǎn)染，這與角膜的刺激反應(yīng)或淚膜的破壞有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)是不需要進(jìn)行處理的。
另外也有各別配戴者出現(xiàn)上皮的脫落或者角膜劃痕，這大多數(shù)與配戴的方法有關(guān)，根據(jù)檢查的情況我們決定是否要用藥或停戴，這時(shí)一定要再次強(qiáng)調(diào)摘戴鏡的方法，極個(gè)別的配戴者取鏡后夜里因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法配戴，第二天復(fù)查發(fā)現(xiàn)前一天沒有戴鏡，這時(shí)需要了解情況，如果是因?yàn)椴粫?huì)戴鏡，需要再次教摘戴，確保能夠獨(dú)立的操作，并強(qiáng)調(diào)一定戴鏡以后進(jìn)行復(fù)查，以免浪費(fèi)時(shí)間。
六、一個(gè)月內(nèi)復(fù)查
一個(gè)月內(nèi)需要每周復(fù)查，我們建議戴鏡檢查，檢查的內(nèi)容和順序與戴鏡一天后相同，這個(gè)月戴鏡者可以感受到視力的一個(gè)變化過(guò)程，視力逐漸的提高穩(wěn)定，最終維持一天的清晰視力。
經(jīng)過(guò)一個(gè)月的配戴，配鏡者的視力趨于穩(wěn)定，大多數(shù)的孩子視力可以達(dá)到0.8至1.0，有的甚至還能達(dá)到1.2或1.5，而且角膜反應(yīng)也趨于穩(wěn)定，每次角膜地形圖檢查也呈現(xiàn)一個(gè)相似的完整中央壓平的區(qū)域。
在一個(gè)月內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)新的問(wèn)題，視近模糊或者看遠(yuǎn)、看近交替時(shí)出現(xiàn)模糊，這種現(xiàn)象通常會(huì)在兩周左右的時(shí)候出現(xiàn)，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)配戴者在這個(gè)時(shí)候會(huì)獲得一個(gè)比較好的遠(yuǎn)視力，而出現(xiàn)的近視力的影響。
也有研究觀察過(guò)配戴過(guò)角膜塑形鏡或做過(guò)屈光手術(shù)后調(diào)節(jié)幅度或調(diào)節(jié)靈敏度在一兩周后出現(xiàn)一過(guò)性下降，具體表現(xiàn)為就是視近不清，或遠(yuǎn)近交替視物不清，大多數(shù)人這種現(xiàn)象會(huì)在一個(gè)月左右消失。極個(gè)別的案例不能恢復(fù)的可能需要考慮視覺訓(xùn)練。
視力良好穩(wěn)定的配戴者我們會(huì)預(yù)約下一次的復(fù)查，如果視力不穩(wěn)定我們需要尋找原因，著重看戴鏡的配適狀態(tài)和雙眼視功能尤其調(diào)節(jié)功能異常。還有一些配戴者視力比較穩(wěn)定，但當(dāng)看燈光或幻燈時(shí)抱怨有光影或光圈，這就是我們平時(shí)所說(shuō)的眩光，這時(shí)我們需要進(jìn)行瞳孔大小的檢查，并且觀察角膜地形圖作用區(qū)的大小，看是否能通過(guò)調(diào)整鏡片的參數(shù)也就是基弧區(qū)，加大光學(xué)作用區(qū)來(lái)改變這一癥狀。
通常來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)兒童可以慢慢適應(yīng)這種眩光，成年人相對(duì)會(huì)困難一些，眩光適應(yīng)不是說(shuō)眩光會(huì)消失，只是我們的大腦適應(yīng)了，大腦選擇忽略該現(xiàn)象，如果患者屬于心很細(xì)的人，就很難適應(yīng)，因?yàn)樗偸菚?huì)觀察眩光的程度、大小，大腦每天都會(huì)學(xué)習(xí)一遍、記憶一遍，這樣就很難忽略了。
一般來(lái)說(shuō)戴鏡兩周左右就可以獲得良好及穩(wěn)定的視力，視力上升的快慢與角膜的曲率，屈光度以及角膜的生物力學(xué)是有關(guān)系的。角膜曲率過(guò)平，上升就會(huì)慢一些，如果度數(shù)較高，甚至不能獲得較好的視力。
視力不好的這種現(xiàn)象也有可能是調(diào)節(jié)功能異常造成的，常見的就是調(diào)節(jié)過(guò)度，表現(xiàn)為早上視力模糊，下午到晚上視力變好，另外高度近視的孩子在一個(gè)月的復(fù)查后就可以驗(yàn)配一副低度數(shù)的備用眼鏡了。
一個(gè)月內(nèi)的復(fù)查主要的關(guān)注點(diǎn)是視力情況、鏡片的定位情況，及早發(fā)現(xiàn)鏡片的配適問(wèn)題，利用廠家給的一些優(yōu)惠條件，及時(shí)更換或調(diào)整鏡片的參數(shù)。
剛才提到配戴角膜塑形鏡一個(gè)月內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)一些雙眼視功能的異常，最常見的調(diào)節(jié)功能異常，這個(gè)時(shí)候我們可以考慮進(jìn)行個(gè)性化的視覺訓(xùn)練方案，從而輔助角膜塑形鏡的治療效果。
需要注意的是視覺訓(xùn)練之前一定要進(jìn)行鏡片配適狀態(tài)的評(píng)估，不能因?yàn)橐暳Σ涣季兔つ康倪M(jìn)行視覺訓(xùn)練，并且訓(xùn)練前一定要進(jìn)行詳細(xì)的視功能檢查，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化的訓(xùn)練方案，另一點(diǎn)需要注意的是，訓(xùn)練時(shí)需要在最佳視力最大正鏡度下進(jìn)行，而不是在裸眼視力下進(jìn)行訓(xùn)練。
七、三個(gè)月內(nèi)復(fù)查
復(fù)診的病例需要完成的記錄，尤其是特殊病例需要做好標(biāo)記單獨(dú)存放，一個(gè)月內(nèi)復(fù)查有問(wèn)題的需要縮短復(fù)查頻率，三個(gè)月內(nèi)如果經(jīng)主治醫(yī)師確診不能繼續(xù)配戴的一般考慮退款給顧客。
三個(gè)月和六個(gè)月的復(fù)查內(nèi)容與一個(gè)月的復(fù)查內(nèi)容相同，不過(guò)檢查的順序會(huì)有一些調(diào)整，一般先查摘鏡后的情況，然后再做戴鏡的檢查。
同時(shí)三個(gè)月的檢查應(yīng)該再次提醒配戴者更換鏡盒，因?yàn)殓R盒的使用有效期是三個(gè)月，還有護(hù)理液的開蓋有效期也是三個(gè)月。
八、六個(gè)月內(nèi)復(fù)查
六個(gè)月復(fù)查時(shí)候我們需要眼軸的檢查，眼軸的變化可以客觀的反應(yīng)近視的增長(zhǎng)情況，那就需要戴鏡前的眼軸情況進(jìn)行對(duì)比，對(duì)于眼軸沒有變化的家長(zhǎng)和孩子這也是對(duì)他們的一種鼓勵(lì)，為他們的繼續(xù)配戴提供了一種動(dòng)力。
對(duì)于眼軸增長(zhǎng)仍比較快的，我們也需要和家長(zhǎng)孩子溝通，詢問(wèn)他平時(shí)生活和學(xué)習(xí)的習(xí)慣和鏡片配戴的時(shí)間，找到眼軸增長(zhǎng)的原因，提出合理的建議。
另外，我們可以將六次復(fù)查的視力和角膜地形圖的情況進(jìn)行比較，以及角膜并發(fā)癥的次數(shù)和類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，來(lái)了解角膜塑形鏡的配戴情況。對(duì)于同時(shí)進(jìn)行視覺訓(xùn)練的配戴者還要觀察他的視功能變化情況。
另外需要注意的就是鏡片的情況，觀察鏡片的配適狀態(tài)。某些鏡片在配戴半年后可能會(huì)出現(xiàn)一些配適變化，比如說(shuō)越戴越緊，或越戴越松，在我們最初配戴的時(shí)候一定要了解每一個(gè)品牌的特性，進(jìn)行個(gè)性化的驗(yàn)配。
鏡片配戴半年后我們還要觀察鏡片表面有沒有劃痕，沉淀物。有的顧客鏡片戴半年和別人戴一年的鏡片表面效果差不多，如果在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)這種情況，我們需要提醒顧客一定要進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理，再次強(qiáng)調(diào)配戴方法和護(hù)理方法。
最常見的角膜上皮反應(yīng)是角膜上皮點(diǎn)染，大多數(shù)情況不需要進(jìn)行處理，另外在常規(guī)的檢查時(shí)候可出現(xiàn)無(wú)菌的角膜淺基質(zhì)炎癥，出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題就需要用激素治療保證角膜恢復(fù)透明性，當(dāng)然激素是需要醫(yī)師處方下才可以使用。
半年復(fù)查的時(shí)候最理想的狀態(tài)就是視力良好穩(wěn)定，沒有角膜并發(fā)癥，眼軸長(zhǎng)度沒有變化以及雙眼視功能正常。眼軸的增長(zhǎng)速度是與年齡有關(guān)，年齡越小，眼軸的增長(zhǎng)速度越快。
六個(gè)月復(fù)查后需提醒顧客三個(gè)月后的常規(guī)復(fù)查，也就是我們之前所說(shuō)的第九個(gè)月的復(fù)查，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，大多數(shù)的配戴者半年復(fù)查配戴良好，他們都會(huì)放松警惕，認(rèn)為復(fù)查可有可無(wú)，而再次復(fù)查時(shí)則可能出現(xiàn)不可逆的角膜并發(fā)癥。
九、一年內(nèi)復(fù)查
一年的復(fù)查內(nèi)容同以往相同，額外做的檢查也是眼軸，還有一個(gè)新的檢查項(xiàng)目是內(nèi)皮細(xì)胞的檢查。內(nèi)皮細(xì)胞檢查反應(yīng)的是角膜的健康狀況，大多數(shù)研究結(jié)果證明配戴角膜塑形鏡不會(huì)影響角膜的內(nèi)皮數(shù)量及變異率，我們中心的觀察也確認(rèn)了該觀點(diǎn)。
眼軸反應(yīng)了近視的進(jìn)展情況，一年檢查眼軸增長(zhǎng)控制在0.2mm是比較理想的。鏡片的配戴時(shí)間一般是一年到一年半左右，鏡片的壽命與配戴者的清洗方式有著直接的關(guān)系，因此在一年復(fù)查的時(shí)候尤其需要觀察鏡片的情況，要做到較好的清潔度，劃痕少，沒有沉淀物。如果鏡片劃痕多且深，有很多蛋白質(zhì)沉淀，那我們就需要建議配戴者更換鏡片了。
左邊的圖有一些蛋白質(zhì)沉淀，但是并不嚴(yán)重，我們可以嘗試使用去蛋白護(hù)理液清除，如果能清洗干凈可以繼續(xù)配戴，右邊圖可以看到鏡片表面有很多很深的劃痕。
在每次復(fù)查后都需要標(biāo)注下次復(fù)查的時(shí)間，人工的復(fù)查預(yù)約會(huì)比較耗時(shí)耗力，我們中心正在做ERP程序，以后可以做到微信或短信的自動(dòng)通知顧客復(fù)查，節(jié)省很大的資源，對(duì)于不能按時(shí)復(fù)診的配戴者我們需要加強(qiáng)溝通，詢問(wèn)其不能復(fù)查的原因并告知其復(fù)查的重要性。
我們中心的病例有紙質(zhì)和電子檔案兩種，當(dāng)紙質(zhì)病例丟失我們?nèi)钥梢詮南到y(tǒng)里查找到原始的資料，并且有電子病例我們都會(huì)和會(huì)員卡綁定，參加中心的一些積分活動(dòng)。
十、小結(jié)
總的說(shuō)來(lái)，為了保證在眼部健康的情況下控制近視的發(fā)展，復(fù)查至關(guān)重要，必不可少，我們?cè)谝荒陜?nèi)的復(fù)查總共有10次，直到我們更換鏡片。
復(fù)診有助于我們及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，積極的轉(zhuǎn)診以免延誤病情，另外在驗(yàn)配角膜塑形鏡中要做到膽大心細(xì)，心細(xì)就是要多與配戴者和監(jiān)護(hù)人溝通，從溝通中發(fā)現(xiàn)細(xì)小的問(wèn)題，以及從檢查中發(fā)現(xiàn)細(xì)小的問(wèn)題，對(duì)于角膜塑形鏡的摘戴方法及護(hù)理事項(xiàng)我們要做到不厭其煩的多講，每次復(fù)查時(shí)都要確認(rèn)，如果正確需要對(duì)配戴者進(jìn)行一些稱贊表?yè)P(yáng)，增加他的配戴信心。
上面主要就是角膜塑形鏡的復(fù)查流程，而實(shí)際上檢查的這些項(xiàng)目只是復(fù)診中的一項(xiàng)，為了配戴者視覺效果和質(zhì)量，我們會(huì)在復(fù)查中為配戴者提供一些其它的視光建議，比如為他制定一些視覺訓(xùn)練的項(xiàng)目，配戴備用框架眼鏡以及太陽(yáng)眼鏡等。
角膜塑形鏡實(shí)際上并不是獨(dú)立的視光服務(wù)，與其它的工作都是相輔相成的，因此從事角膜塑形鏡驗(yàn)配的視光師和醫(yī)師除了掌握驗(yàn)配角膜塑形鏡的方法外還需要有其它視光知識(shí)，才能更好的為配戴者服務(wù)。
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